予防接種関連情報

予診票（予防接種の種類別）被接種者が予診票をお持ちでない場合などにご活用ください。

請求書及び実績報告書

【A類疾病】令和７年度市町別料金表（令和7年4月1日以降）

※2025/04/17　大田原市の料金表に特記事項を追加しました。

【A類疾病】令和６年市町別料金表【A類疾病】（令和7年3月31日まで）

【B類疾病】令和６年度市町別料金表（令和7年３月３１日まで）

• 令和６年度高齢者肺炎球菌料金表PDF形式
• 令和６年度インフルエンザ（高齢者）料金表PDF形式

【更新情報】栃木市の接種期間が３月31日までとなりましたのでお知らせいたします。（2024/12/27）

• 令和６年度新型コロナウイルス（高齢者）料金表PDF形式

【更新情報】栃木市の接種期間が３月31日までとなりましたのでお知らせいたします。（2024/12/27）

【更新情報】新型コロナウイルス感染症（高齢者）の料金表について、以下市町に変更・訂正がありましたのでお知らせいたします。（2024/09/30）
〇佐野市　変更前　11,800円　→　変更後　12,406円 〇塩谷町　変更前　12,500円　→　変更後　12,300円

• 市町別請求先・お問合せ先一覧

• 実施要領
• 運営方法

委任状／辞退届は、楷書でご記入のうえ、必ず押印した原本を郡市（地区）医師会経由にてご提出願います。

【新規】新たに医療機関を登録する場合
【変更】委任状の内容（予防接種の種類等）に変更のある場合

• 委任状
  こちら PDF形式
  こちら Word形式

接種協力医療機関名簿に「医療機関名」が掲載されたことをご確認のうえ、接種を行ってください。

【協力医療機関が登録を辞退する場合】

• 辞退届
  こちら PDF形式
  こちら Word形式

• 接種協力医療機関名簿 Excel形式

本事業では、上記名簿に掲載のない医療機関での接種や、届け出のない種類の予防接種はできません。
ご提出いただいた委任状の内容が反映されているかをご確認いただき、各種予防接種についてご協力いただきますようお願い申し上げます。

Ｑ＆Ａ一覧

Ｑ：委任状の右上に記載している、「新規」・「変更」はどちらに○印をつければよいですか？
Ａ：既に本事業へご協力いただいている場合には「変更」に○印をお願いします。

Ｑ：委任状はどちらに郵送すればよいですか？
Ａ：所属の郡市・地区医師会へ、原本を郵送してください。

Ｑ：委任状はいつまでに提出すればよいか？
Ａ：提出期限はありません。随時対応しておりますので、速やかに所属の郡市・地区医師会へ、原本を郵送してください。

Ｑ：５種混合の予診票はどちらを使用すればよいですか。
Ａ：予診票の様式第二予防接種予診票（乳幼児・小学生対象）をご活用いただき、［カッコ内]に予防接種名を記載し、回数等については余白をご活用いただければ幸いです。

Ｑ：インフルエンザ（高齢者）・新型コロナウイルス感染症（高齢者）の料金表等が閲覧できない。
Ａ：ホームページの内容は更新しておりますので、更新（リロード）やキャッシュのクリアのご対応をお願いします。