栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業
【Ｑ＆Ａ一覧】
Ｑ：委任状の右上に記載している、「新規」・「変更」はどちらに○印をつければよいですか？
Ａ：既に本事業へご協力いただいている場合には「変更」に○印をお願いします。
Ｑ：委任状はどちらに郵送すればよいですか？
Ａ：所属の郡市・地区医師会へ、原本を郵送してください。
Ｑ：委任状はいつまでに提出すればよいか？
Ａ：提出期限はありません。随時対応しておりますので、速やかに所属の郡市・地区医師会へ、原本を郵送してください。
Ｑ：５種混合の予診票はどちらを使用すればよいですか。
Ａ：予診票の様式第二予防接種予診票（乳幼児・小学生対象）をご活用いただき、［カッコ内]に予防接種名を記載し、回数等については余白をご活用いただければ幸いです。
Ｑ：インフルエンザ（高齢者）・新型コロナウイルス感染症（高齢者）の料金表等が閲覧できない。
Ａ：ホームページの内容は更新しておりますので、更新（リロード）やキャッシュのクリアのご対応をお願いします。
予診票（予防接種の種類別）
- 栃木県内相互乗り入れ事業の予診票がダウンロードいただけます。
被接種者が予診票をお持ちでない場合などにご活用ください。
（ジフテリア、百日せき、破傷風、急性灰白隨炎、麻しん、風しん、日本脳炎、結核、Hib感染症、小児の肺炎球菌感染症又は水痘）
※接種回数については、予診票の余白にご記載願います。
請求書及び実績報告書
- 請求書及び実績報告書がダウンロードいただけます。
接種希望者が、本事業に参加する他の市町長の実施する定期予防接種期間内に予防接種を受けた場合は、その予防接種は居住する市町長の実施する定期予防接種とされます。
その際、接種協力医療機関が請求する委託料は、被接種者の居住する市町が設定する料金とし、接種協力医療機関から被接種者の居住する市町に直接請求することとなっています。
接種協力医療機関の長は、実施月分の「請求書及び実施報告書」に予診票を添付して、契約書に定める期日までに被接種者の居住する市町長へ送付してください。
高齢者のインフルエンザ予防接種については、市町負担額が接種委託料となりますので、被接種者の負担額を受付でお受け取りのうえ、委託料を市町に請求して下さい。
委任状／辞退届
- 栃木県内相互乗り入れ事業の委任状／辞退届がダウンロードいただけます。
委任状／辞退届は、楷書でご記入のうえ、必ず押印した原本を郡市（地区）医師会経由にてご提出願います。
【新規】新たに医療機関を登録する場合
【変更】委任状の内容（予防接種の種類等）に変更のある場合
接種協力医療機関名簿に「医療機関名」が掲載されたことをご確認のうえ、接種を行ってください。
【協力医療機関が登録を辞退する場合】
- 辞退届
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PDF形式 (24KB)
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Word形式 (17KB)
接種協力医療機関名簿
- 栃木県内定期予防接種の相互乗り入れ事業への協力医療機関名簿をご覧いただけます。
本事業では、上記名簿に掲載のない医療機関での接種や、届け出のない種類の予防接種はできません。
ご提出いただいた委任状の内容が反映されているかをご確認いただき、各種予防接種についてご協力いただきますようお願い申し上げます。(br）
市町別料金表（令和６年度）（令和6年4月1日以降）
- 栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業における料金表を、市町別にご覧いただけます。
令和６年度 栃木県内定期予防接種相互乗り入れ料金表
○上三川町の５種混合の料金表に誤りがありました。正しくは、20,460円となります。（2024/12/09更新）
○宇都宮市のHibとBCGの料金表が誤りがありました。正しくは、Hib 10,131円、BCG 12，650円となります。（2024/11/29更新）
○風しん第５期については、全国統一の集合契約（MRワクチン）によらず、風しんの単独ワクチンを例外的に接種した場合の料金となりますのでご留意願います。
高齢者用肺炎球菌料金表
令和６年度インフルエンザ（高齢者）料金表
令和６年度新型コロナウイルス感染症（高齢者）料金表
請求先・問い合わせ先一覧
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実施要領
- 栃木県内定期予防接種の相互乗り入れ事業の実施要領をご覧いただけます。
運用方法
- 栃木県内定期予防接種の相互乗り入れ事業の運用方法をご覧いただけます。
Excel形式
