平成20年11月24日（月）午前10時～午後4時
日本医師会大講堂
日本医師会主催により、平成20年11月24日（月曜日）午前10時から日本医師会大講堂において、標記研修会が開催され、全国から約230名が出席し、本会からは村山常任理事及び佐々木事務局長、永橋庶務係長が出席した。
冒頭、唐澤会長から挨拶があり、医療安全は医療事故を予防し医療事故を削減することを目標とすべきであり、日本医師会としても本年度の医療安全委員会で医療事故削減のための仕組みづくりを開始したことを報告した。
一方、医療事故が発生したときの対応は、将来の医療安全のための重要な課題と考えると述べ、医療事故の対応は、院内の医療従事者の間の対応だけではなく、患者さん・家族の皆さんとの適切な対応が不可欠であり、患者家族との信頼の基本となる重要な要素を含んでいるとの考えを示した。
国立保健医療科学院 政策科学部 安全科学室長
種 田 憲一郎 氏
医療事故の頻度として、入院患者のうち『医療事故による（推定）死亡者数』は『交通事故死亡者数』と比較して２倍以上であり、全死亡原因のランキングにおける、『入院患者における医療事故による死亡（推定）』は5位に入る。
これを世界の医療事故調査情報と照らし合わせると、ほぼ同じ頻度で事故を引き起こしており、これは医療者に問題があるのではなく、先進国で提供されている医療が高度化していることに問題があり、他の国とも共通の問題となっている。
また、平成16年に国が行った世論調査で『今の日本は安全・安心な国か』との問いに、“そう思わない”と回答した人が約60％であり、理由に“医療事故の発生など医療に信頼がおけない”というものが43％あった。この調査によると患者さんの4分の1の人が病院に来る前から医療に信頼がおけないという気持ちを持ちながら来院しているのである。そういう患者さんとちょっとでもコミュニケーションがうまくいかなかいと不信感を抱かれる結果となる。
医療過誤の新聞での報道数については、平成19年に全国紙5誌（朝日、読売、毎日、産経、日経）に掲載された医療過誤に関する記事の数は、1日約4件。また、同年の医療関係訴訟事件の新規受付数が944件で、医療関係訴訟事件の平均審理期間は、約23ヶ月であった。
しかし、このような訴訟は、どちらが勝っても満足する結果にはならない。対話をすることで解決する方法はないか、様々な解決方法を模索している。
また、同科学院では研修に参加した人に“過去に内部告発をしようと思ったことはありますか？”と聞いているが、約2～3割の人が“ある”と回答した。ここで“ある”と答えた人たちは、所属の医療機関でミスがあり、患者さんが亡くなったり重い被害を残してしまったりという事例があり、その事実が患者さん･ご家族に話されておらず、この事例を新聞記者やメディア等に内部告発しないと、この病院は変わらないのではないかという思いを、少なくとも一度は感じたのではないか。
大きな事故があったことを患者さんや家族に話せていないということは、その事例を同僚とも医療機関の中でも共有されていないということになり、共有されていなければ再発防止も出来ない。
同じような事故が起きないように再発予防するということが、まず医療安全の活動として大事なことであり、それを始める為にも、起きたものは患者さんやご家族に説明し、同じ医療機関の中で共有して、分析が出来ないうちは改善にはつながらないのである。
最後に、このような『患者さんに事実を話せなかった医療者』を責めるのではなく、何故その方々が患者さん・ご家族に話が出来なかったのかということを一緒に考えると同時に、なぜその方々を支援できるようなことを我々は出来なかったのかを考え、我々の仲間が失敗したときに、勇気を持って患者さんやご家族に話せるような、支援を考えて欲しい。
H19年8月 診療行為に関連した死亡にかかる死因究明等のあり方に関する検討会が発表したものの中に、『我が国の医療は、上下の風通しが悪く、自由活発な議論が出来ない風潮があり、事故を隠蔽する、患者に説明しない、謝らないという傾向があった。国民の信頼を得られる調査組織を創設するためには、医療界は従来の傾向・風潮を認めた上で、それを打破していく必要がある。』ということが書かれているが、自分の失敗を他人に告げるということはとても勇気のいることであるが、国民の信頼を得られる調査組織を創設するには、従来の傾向風潮を認めた上でそれを打破していく必要がある。
～ How to break down“the walls of the silence”and foster safety culture ～
イリノイ大学メディカルセンター安全・リスクマネジメント統括部長
ティモシー・マクドナルド 氏
イリノイ大学では、数年前まで事故を起こした医師を責め、咎めていた。そして弁護士から「言ってはいけない。謝ってはいけない」と言われ、事故を否定してきた。これは伝統的なもので風評被害や訴訟提起を恐れたからであり、そして沈黙の壁の中に閉じこもった。
しかし、私と数人の仲間は、医療事故は開示されるべきと信じるようになった。その理由とは、第一に透明性のある誠実な開示と謝罪が学習のきっかけになり、次のミスを防ぐこと。
第二に、このような行動は、患者や家族、更には医療者等、すべての人の癒しにつながること。
第三に、この規範は医療訴訟を減らしこそすれ、増やすことはないこと。
これをもとに2002年から学内でキャンペーンを開始し、2006年に同大学は事故開示に向かい、これは説得と幸運もあったが、開示システムの準備が整ったことを意味していた。
開示システムは、医療ミスの可能性があれば発覚と同時に調査チームが迅速にミスか否かを判断し、明らかなミスであれば完全情報開示（full disclosure）と謝罪（apology）を行う。
その後、賠償の検討に入り、賠償が決まれば被害者側と賠償部門の間に専任の連絡係を置く。
この連絡係は発言がぶれないようにする。発言がぶれると患者側が不信感を抱くからである。賠償が決まると病院側はさらなるミス防止のための改善措置を決定する。このプロセスは倫理的にも経済的にも正しいものであり、アメリカでは刑事訴追は問題になってない。
これらの開示にはすべての医師のためのトレーニングが必要であった。集会での一般的な患者とのコミュニケーショントレーニングも行われているが、別途、ミスが起きた場合の現場での患者との対話コンサルティングを行っている。事故当事者が家族に最初に出会う前に、経験深いコンサルタントが『患者側が何を追求するか』を予想しコンサルティングを行うことにより、当事者はパニックに陥ることなく、落ちついて素直に事故について語ることができる。医師はこのコンサルタントの支援を２４時間いつでも受けることができるシステムになっている。
これらのシステムが導入されることによって、患者さんとの信用を維持することにより、医療機関の職員のモチベーションとモラルも向上し、医師間の連携が高まり、患者安全に関する問題の学習と管理が改善され、更には患者の姿勢も良くなった。
現在、イリノイ大学においては、医学部の学生に医療安全に関する講義を行っているほか、レジデントに対しても定期的に医療安全の研修を実施している。
秋田県立脳血管研究センター 副病院長、副研究局長、脳卒中診療部長、医療安全推進室長
秋田大学客員教授
鈴木 明文 講師
秋田県立脳血管研究センターの性格は小規模公立専門病院であり、脳卒中による歩行不安定や認知症の患者が多いので転倒、転落、徘徊、異常行動などがリスクの中心となる。
このセンターでは、医療安全に関する歩みは多くの病院のそれと共通している。ただ、ここの専任リスクマネージャーは事務職であり、その利害損失は様々である。
“院内キャラバン”として、全職員にインタビューし、病院として医療事故防止へ積極的に取り組みことを説明した。
また、患者誤認防止、転倒転落事故防止、与薬に関し、夫々ワーキンググループを設置し、問題点の抽出、課題の設定、解決方法の検討、計画の設定、実行、評価を行っている。
以前、動脈瘤破裂によるくも膜下出血に対して行われた開頭術後の無気肺により呼吸不全で死亡する事例があった。患者側は、『責任を認めるのならば訴訟ではなく、話し合いによる解決を希望』するのとのことで、相当額の賠償と謝罪を要求された。結局、話し合いの結果、和解が成立したが、その後、警察による事情聴取と、秋田県による処分があった。
安福※法律会計事務所 弁護士
安福※ 謙二 講師
※「示」へんに「畐」
業務上過失致死とか業務上過失傷害と聞き、よく思い浮かぶのは自動車事故である。自動車や新幹線や飛行機の場合であれ、あるいは原子力施設の機関を運営するようなオペレーションであれ、あらゆる部分で“当たり前のことだが『通常の業務を行っているかぎり決して事故が起きない仕組み』”になっている。
しかし、医療というのは、なにをやっても安全だというものは無く、基本的に事故が起きない仕組みなど無い。まして“およそ危険な行為”が医療行為である。
このことを大野病院の判決は『医療が身体に侵襲行為を伴う行為である以上、患者の生命や身体に対する危険性があることは自明であるし、そもそも医療行為の結果を正確に予測することは困難である。』、（大野事件に関しては、）『過失なき診療行為をもってしても避けられなかった結果と言わざるを得ない』と判断した。
大野病院で学んだことは鑑定人を選任するということが如何に難しいかということである。
民事裁判であれば鑑定人選任システムがあるが、刑事事件においてはそういうシステムはなく、検察官が「この人が良い」と判断した人を選任しただけで、つまり捜査官が自らの判断に従って依頼内容を決め、それに応じてくれた関係者が鑑定人となるのであるが、もし、低レベルの鑑定人であったとしても、裁判所には、一流の医療者、医学者との見分けなどつくはずが無い。その上で裁判官は証拠に基づいてと言いながら判断をしなければならない。これが裁判の仕組みである。司法は真相究明をすることが本当に出来るのかという強い疑問を抱かせる。
日本の刑事裁判は99.86％の有罪率であり、事故調査というのは、真相究明とよく言われるが、究明といっても糾弾する糾明である。司法とはそういう仕組みであり、我々法律家は、そのように訓練されているので、私も気がつくのに4年もかかった。今考えてみれば、司法というのは責任追及であって事実の究明ではないと思う。
本来の真相究明は、患者さんのへの説明責任や再発防止の為であるから、単に法律家の目で真相究明という名の責任追及ではなくて科学的な究明でなければならず、その科学的究明から得られる成果は極めて大きいと思う。
大野病院事件では、3つの問題点があらわになった。
1.刑事捜査・刑事司法制度上の問題点が顕著となったこと
2.医療という専門分野に警察や検察が“逮捕、強制捜査”という形で介入したことの是非
3.専門分野や学問に関わる裁判の事件で、専門分野の批判に耐えうる法的評価・判断を、裁判所が認定できるのかということ
である。
法の趣旨は“無罪推定”が法の原点であるにもかかわらず実務感覚としては有罪推定であること等が浮彫りとなった。
次に、現在行われている事故調問題に関しては、厚労省が事故調査に関わることは問題である。再発防止目的の実現には、医療者個人あるいは医療分野に特定した調査・勧告では不可能であり、医療機器や医療環境の間違い、更に“人間は間違いを犯す”という当たり前の前提のもと、どう改善していくかということを考えると、基本的なインフラがなければ、まともな調査委員会は機能しないと考える。
また、大野病院事件で、病理側の判断と弁護側の先生が大きく対立したが、あらゆる医療過誤では病理あるいは法医の先生と臨床医の先生との間で情報がきちんと共有されておらず、これにより間違った答えが導き出されている可能性もある。先ごろ、東京高裁で出た割り箸事件がその典型で、８件の鑑定が出ているが、検察側が出した検察鑑定はばらばらで、自らの鑑定を自ら否定するような鑑定検証を法廷へ出して、依然として恥じていない。それは、きちんとした調査体制がないということの表れであり、病理医や法医をきちんと育てないと医療事故についての審査というのは向上しないと思う。
更に解剖の実施というのは必須要項であるが、カルテやその他の客観的証拠をきちんと収集する体制を整えるということも重要なポイントである。カルテは、日ごろから“裁判所に提出するんだ”というように意識して、書いていただきたい。
大野事件では出血量を争うために延々とした時間が使われた。大変な長い時間を使った論告が述べられた。麻酔記録に書かれていることが、手で書いたから間違いだと言いたかったようであるが、そういった議論をなくすことが医療事故調査の基本ではないかと考える。
カルテの電子化・ポータブル化、自動記録の方法やソフトの開発、更に、手術経過をビデオで記録化することや、音声で記録化することさえきちんとできれば、麻酔チャートに書かれている出血量が少ないの多いのという議論で、膨大な時間を費やす必要がなくなる。また、これにより、診療現場における無駄な診察や問診の時間を節約できるということがあるでしょうし、必要にして十分な問診をするための時間を得られる、情報も得られるということに繋がると思う。
次に、刑事責任を問われるリスクを負わせながら、医療者に調査協力を求めることが出来るか、それを強制することは出来るのかという問題である。皆様ご自身が調査を求められ、ひょっとしたら自分や仲間が刑事責任に問われるかもしれないと分かっていて協力できますか。
そして今回の県立大野病院の事故報告書がそうであったように、刑事捜査の端緒となることは珍しくない。
そして何よりも個人責任追及・糾弾するための糾明という理念を持った調査システムでは、いつまで経っても科学的究明のシステムと一致するはずがない。とことん科学的原因究明を行い本当の意味での真実追及、真実究明したいと考えれば考えるほど、結局、刑事免責を考えるしか方法はないと考える。
また、医学の分野は最先端科学・産業の消費現場であり、新技術の発見の現場である。国民にとって最も重要な基幹産業の中核であり、安心・安全を支える大きな基本であるならば、“加害者・被害者”の考え方ではなく、過失概念を離れた事故調査の必要性というのは極めて重要である。
続いて、診療現場として訴えられないためには、どうしたらよいか。
一つ目は、「顧客満足度」という経営学の概念を、是非意識していただくこと。患者さんが納得・満足しない限り信頼してもらえず、そのためには早い段階でのリスクの共有が必要であり、これにより患者側のリスクに対する理解も変わり、患者のニーズを把握することにも繋がる。
二つ目は、カルテを正しく記入することであり、加えて是非ともやっていただきたいのが、患者サイドの発言行動をきちんと記録するということである。カルテは裁判の圧倒的な意味での重要な証拠である。裁判所にどうやって説明し、納得させるかの道具となり、カルテがすべての決め手になる。
三つ目は常に医療情報・医療知識を高めることを習得する訓練・練習が大事である。
事故が起きたときにその損失を極小化するダメージコントロールが大事であり、それはまさにヒヤリ・ハットの研究であり、クレームもそのひとつである。非常にネガティブな印象で語られ嫌われるクレームであるが、マーケティングの教科書によれば、不満をもった客の96％が何も言わないということであるので、クレームが1件あれば他に29件のクレームがあるということである。更に苦情を訴えるということは、その企業と継続的ビジネスをしたいという傾向があるということであり、要するに病院にまた来たいという意思の現れである。
クレームはトップが一番知るべきで、常にクレームに対して迅速かつ誠実に対応するという組織的な訓練をするべきである。
また、コンフリクトも、実は企業側にとって重要な情報提供である。患者側とのコンフリクトを如何に出していくか、それが医療界にとって必要なこと。
医療としてのKnowledgeではなくIntelligenceが問われている。
これは医療事故を訴訟紛争に発展させない現場対応能力だといっても過言ではなく、患者と医師が協同するためには、医師が患者から信頼を得ない限り無理である。
今度は、訴えられたら次のことに注意していただきたい。
大野事件で私ども弁護団がフォローしたことだが、『1.検察と対峙はしているけれども、家族と対峙しているつもりはない』ということで、決して患者やその家族の悪口は言ってはならないということ。家族と争うのではなく事実を争うのである。
また、『2.過去の医療事故というものを勉強すること』や『3.カルテ等のコピーをとっておくということ』も、ぜひとも行っていただきたい。
それから、『4.警察に答えるときの言葉の意味に注意すること』。
医師は科学者なので、「可能性があるか」と聞かれると、実際にそれが対応できるかどうかは別にして、「可能性はある」と答える傾向がある。
しかし、法律家の言う可能性は、きちんと事故対応が出来るかどうかを考えるための予見可能性である。
あえて申し上げると、今まで医療者がきちんと医療事故に向き合ってこなかったのではないか。だから、警察に頼むしかなかったとか、裁判に訴えるしかなかったという声を上げている患者が多数いるわけで、医療事故というのは本来患者にとっても深刻だが、医療者にとって極めて重要な問題なのではないか。
医の素人である裁判官や弁護士たちや検察官が事故をいくら調査しても、その制度で行う限り限界がある。判例批判・判例研究は法律家の専門業ではなく、任せっぱなしで良いものではなく、医療行為についての法律家の考え方を、医療者が批判的に考えていただく必要があるように思う。
最後に、非常に悲しくて耐え難い事故が起きたときに、これを乗り越えるシステムは、よく政治学の人たちは次のように語っている。
“被害者側が忘れる”日本人大得意である。
“加害者側が全面謝罪し続ける”これは中国や韓国の人が良く要求すること。
そしてもう一つは“裁判”。これは究極的には責任限定論である。
しかし、それが、今、限界に来ているからこそ、真相究明が問われている。
ならば徹底した科学的究明が医者にも患者にも必要であり、そこに医療事故調査の本来の意義がある。
また、医者のSkillが優れていても、医療者が人間として信頼を得なければ、だれもまともに向き合ってくれない。Personalityが優れていなければ、信頼は得られないのである。
東京大学医学部附属病院 医療安全対策センター長
原田 賢治 講師
病院の医療事故防止活動として、会議・メール・ｗｅｂ・マニュアル配布等による対策の周知、並びに講習や講演により対策を実行し、評価を行っている。
具体的な医療安全教育は
1 診療科・部に出かけての研修（出前研修）
2 講演会
3 実地検証・指導
4 Ｐｏｃｋｅｔマニュアルの作成
5 コンピューターネットワークによる伝達
6 医療安全DVDの作成
7 eラーニングの活用
を活用し行っている。
職員への安全教育は、医療安全の推進のための重要な課題である。安全教育を効率的なものとするためには、多様な手法の特徴を理解し、組み合わせていくことが必要である。事例に基づき当事者の立場で考えること、参加できることが重要である。DVDなどの映像情報やeラーニングなどの双方向性のある手法を、医療安全教育に取り入れていくことが有効と考えられる。
最近の取り組みとしては、過失の有無に関わらず、思いがけないことが起こった、または起こりそうだった場合に提出する“インシデント・オカレンスレポート”に加え、危ないと思えることを何でも投稿する（病院のwebから自由に投稿できる）“危険予知投稿”を求め、安全管理に対応している。
本年5月から2年間をキャンペーン期間として、『医療安全全国共同行動“いのちを守るパートナーズ”』として、全国の病院が自主的に参加登録を行い、地域の病院が互いに協力しながら医療の質・安全の確保と向上を目指して組織的な活動を展開している。